7月25日，全市打击欺诈骗取医保基金专项治理工作推进会暨警示教育大会召开，荆州市对打击欺诈骗取医保基金10个案例予以通报，其中8个案例直指问题定点医疗机构。

会议通报了对打击欺诈骗取医保基金专项治理工作情况：截至6月30日，全市定点医疗机构2551家，排查1942家，排查率76.1%。

全市查出存在问题的定点医疗机构317家，其中约谈限期整改289家，通报批评11家，暂停医保服务16家，解除定点协议1家；全市查出存在问题的定点药店239家，其中约谈限期整改136家，暂停医保服务97家，解除定点协议6家；全市查处参保人员10人，其中约谈3人，暂停医保服务7人。

另外，全市共追回医保基金485.08万元，其中定点医疗机构追回464.46万元，定点药店追回8.3万元，参保人员追回12.32万元。

案例一：武汉汉阳艾格眼科医院违规招揽病人案

2019年4月17日，江陵县医疗保障局监督检查发现，武汉汉阳艾格眼科医院为普济镇部分参保对象集中批量办理转诊手续并送往住院治疗，存在违规招揽病人嫌疑。

江陵县医保局组建工作专班，通过查询医保信息系统、进行入户回访调查，现场调阅就诊信息、询问医疗过程、查看相关医疗文书等。经查实，该院存在以免费检查、义诊为名义集中接送病人、放宽入院指征、医保信息系统上自负费用与患者实际自负费用不一致、未向患者提供收费收据及住院结算单等违规行为。江陵县医疗保障局不予拨付武汉汉阳艾格眼科医院报销费用61910.28元。

案例二：江陵县沙岗镇白鹭湖村卫生室医保违规案

2019年6月19日，接到上级移交线索，江陵县沙岗镇白鹭湖村卫生室存在“留置参保人员社保卡，涉嫌欺诈骗保”的违规问题。

经调查，沙岗镇白鹭湖村卫生室通过身份证号录入、串换姓名刷卡等，合计1229.02元，根据《中华人民共和国社会保险法》的规定，追回沙岗镇白鹭湖村卫生室违规金额1229.02元，并处以违规金额的三倍罚款3687.06元，合计4916.08元，已追缴回基金专户，对沙岗镇白鹭湖村卫生室违规行为进行全县通报，井将问题线索调查情况移交江陵县卫健局查处。

案例三：石首市天鹅洲开发区二门诊部违规案

石首市医疗保障局在打击欺诈骗保医保基金专项检查中发现，石首市天鹅洲开发区二门诊部负责人汤力祥利用工作之便，为患病妻子李在德套刷其家庭成员门诊统筹基金，涉及金额1386元。

根据《中华人民共和国社会保险法》的规定与医疗机构的协议约定，责令该卫生室全面自查整改，追回违规金额并按违规金额3倍进行处罚，暂停门诊刷卡业务一个月。

案例四：公安县埠河群力卫生室违规案

公安县医保局在打击欺诈骗保专项行动中，通过现场问询、电话随访、入户调查发现埠河群力卫生室在居民报销门诊时，存在空刷卡、替换项目收费、多收费、超范围用药等现象。

公安县医保局对该卫生室下达了限期整改通知书，按规定予以违规金额三倍扣减，共扣减6185.85元。

案例五：松滋市心玥大药房留存参保人员医保卡、余世奇西医内科诊所违规案

松滋市医疗保障局在开展打击欺诈骗保专项行动中，发现松滋市心玥大药房存在留存参保人员医保卡行为，通过对该药店职工个人账户使用情况检查、门诊登记情况、入户走访调查，发现松滋市心玥大药房留存退休人员医保卡，并到松滋市余世奇西医内科诊所刷卡，刷卡后该诊所再将费用返还给该药店。

经查实，松滋市心玥大药房存在串换药品、留存参保人员社会保障卡等违规行为，违规发生金额1728元；松滋市余世奇西医内科诊所存在伪造门诊医疗文书、违规减免门诊起付线和患者自付费用、串换药品、虚记诊疗项目等违规行为，违规发生金额8640元。

根据《社会保险法》的规定及《协议书》约定，松滋市医保局责令心玥大药房、余世奇西医内科诊所限期整改、暂停医保刷卡三个月，扣减心玥大药房、余世奇西医内科诊所违规费用1728元、8640元。

案例六：荆州区4家村卫生室违规案

荆州区医疗保障局在反欺诈专项治理行动检查中，发现荆州区郢城镇五台村、郢南村、荆安村和李埠镇沿江村共4家村卫生室存在违反医保协议规定，有串换诊疗项目及药品、参保患者医疗费用雷同、医保结算单费用和患者自费金额与实际发生的医疗费用和自费金额不相符现象，实际发生医疗费用与自费金额均高于医保处方和结算单上的金额，医保程序、处方、申报表数据不相符等问题，涉及违规金额1.7万元。

根据《荆州区医疗保险定点医疗机构服务协议书》约定，对4家村卫生室违规收费1.7万元予以追回，并暂停医保刷卡服务，责令限期整改。

案例七：监利县众康医院违规案

2018年12月，根据群众举报，监利县医疗保障局对监利县众康医院的违规行为开展全面检查，发现该院存在不当方式招揽病人，虚列药品、检查费、超标准收费、药品进销存不规范等违规问题。

根据《社会保险法》的规定及《协议书》约定，监利县医疗保障局暂停监利县众康医院医保服务资格六个月、暂缓拨付医保费、追回违规资金257226.89元。

案例八：监利县长江大药房违反医保服务协议案

监利县医疗保障局在打击欺诈骗取医保基金专项治理工作中，发现长江大药房(天府东路店)违反医保服务协议约定，药品进销存混乱与实际库存不符，驻店药师营业时间不在岗，电脑销售记录与处方不一致，虚列处方89张，金额7766.15元。

按相关规定， 监利县医疗保障局暂停长江大药房医疗保险服务资格一个月，追回违规金额12766.15 元。

案例九：荆州市楚康康复医院违规案

2019年4月，接到对荆州市楚康康复医院的投诉举报，市医疗保障局立即成立工作专班，抽调荆州区、沙市区、开发区医保局，部分公立医疗机构以及第三方机构共二十余人，通过大数据核查，并对该院2018年1月1日至2019年3月31日期间783人次的住院病历展开逐一审核，对该院2014年1月1日至2017年12月31日期间单次住院发生费用4000元以上的40人次展开抽样审核，发现该院存在重复收费、虚记费用、超标准收费、串换项目收费等违规行为，涉及违规金额15.58万元。

根据《社会保险法》及荆州市医疗服务协议和医保的有关规定，结合国家、省、市打击欺诈骗保专项治理活动的工作要求，经报市打击欺诈骗取医保基金专项治理工作领导小组同意，对该院医保违规问题全市通报，约谈该院负责人，按违规发生费用3倍共46.74万元予以扣减入基金专户。

案例十：荆州市津汇医院违规案

2019年5月14日，根据湖北省医疗保障局交叉检查组移交的津汇医院有关举报线索，市医疗保障局成立工作专班，组织医保局、部分医疗机构以及第三方机构共21人对荆州市津汇医院进行全方位的核查，审核了该院2018年1月1日至2019年4月30日期间所有医保住院病历共计1383份，核对了该院2018年1月至2019年4月台账、进销存、各类检查项目、手术室实际数量，电话回访、实地走访了已出院患者27人，现场稽核了医保住院病人在院情况。发现该院存在财务制度不健全，财务管理不规范，药品与进销存不符，不合理用药，超物价标准收费，重复收费，套用项目收费，自立项目收费，虚记诊疗项目等问题，共核实该院违规金额86150元。

根据《社会保险法》及荆州市医疗服务协议和医保的有关规定，结合国家、省、市打击欺诈骗保专项治理活动的工作要求，并报省医疗保障局，对该院医保违规问题全市通报，约谈荆州市津汇医院负责人，按违规发生费用3倍共25.86万元予以扣减入基金专户。