按照省医疗保障局、省市纪委监委关于整治群众身边腐败和作风问题工作要求，荆州市医疗保障局开展了打击“假病人”“假病情”“假票据”（简称“三假”）专项整治行动，全市医保部门组织开展了各类专项检查，取得一定成效。截止2021年12月21日，全市共查处“三假”案例185例，其中“假病人”93例，“假病情”79例，“假票据”13例，避免基金损失290.14万元。

具体案例

01、松滋市参保人员周某冒名就医案

松滋市参保人员周某因病于5月30日入住松滋市人民医院妇产科，因2020年在外地务工，错过了医保缴费时间，因此没有缴纳2021年基本医疗保险费用。考虑到持医保卡就医能报销大部分医疗费用，于是借用熟人医保卡“碰碰运气”。松滋市人民医院工作人员在其入院后发现人证不符，遂上报松滋市医疗保障局。经松滋市医疗保障局基金监管执法人员调查，周某冒用他人医保卡就医情况属实。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，对该案处理结果如下：一是责令周某改正欺诈骗保行为，住院期间发生的医疗费用全额自费，医保不予报销。二是对将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用的参保人员，暂停其医疗费用联网结算3个月，期间因病住院产生的医疗费用自己承担。三是在新闻媒体及全市通报文件上对周某的行为予以公开曝光。

02、石首市参保人员吴某之冒名就医案

石首市参保人员吴某之因突发疾病，于2021年7月16日入住石首市人民医院，因其未参加2021年度基本医疗保险，故借用其熟人吴某军医保卡办理了医保住院手续，7月19日，石首市人民医院工作人员查房，发现吴某之人证不符，遂上报石首市医保局。经石首市医疗保障局调查取证，最终认定，吴某之冒名顶替住院行为属实。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，对该案处理结果如下：一是责令吴某之改正欺诈骗保行为，住院期间发生的所有医疗费用，医保不予报销。二是对将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用的参保人员，暂停其医疗费用联网结算5个月（2021年8月-12月），期间因病住院产生的医疗费用自己承担。三是对吴某之的行为予以公开曝光。

03、石首市参保人员赵某冒名住院案

2021年7月，据群众举报，石首市参保人员赵某2017年7月突发疾病后在荆州市第一人民医院住院治疗，因当年未参加医疗保险，故冒用其嫂李某医保卡办理了医保住院手续。经石首市医疗保障局调查，赵某冒用他人医保卡就医情况属实。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》及《省医疗保障局 省财政厅关于印发<湖北省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（试行）的通知》，对该案处理结果如下：一是责令赵某于2021年8月30日前，将骗取的医保基金全额退回医保基金专户；二是暂停借卡人李某6个月（2021年7月-12月）医疗费用联网结算；三是将本案作为个人骗保典型案例向社会公开曝光；四是对举报人按规定进行奖励。

04、松滋市参保人员郑某意外伤害骗保案

2021年8月，人保财险松滋分公司接到一起基本医保意外伤害报案，报案人称自己在家中搬运墙壁上的吊柜时，因绳子没绑紧，柜子掉下，把人带着摔下隔层并被柜子砸伤。经查病历诊断，该患者右侧1-11肋骨骨折，腰椎体爆裂性骨折，伴部分软组织损伤，伤势严重，医疗费近20万元。财保公司考虑到案值较大，及时向市医疗保障局进行了专题汇报，双方商议后决定成立联合调查小组，对此案展开深入调查。

调查小组在患者家中现场调查时，发现诸多疑点，受伤场景与常理不符，初步判断案情可能存在骗保嫌疑。详细了解患者被救治经过，走访患者亲属以及周围邻居获取口供，均表示不知情或作证患者所述属实，证人证言难有突破，案件陷入了僵局。随后调查小组在核实患者送医路线后调取车辆的行车轨迹时，发现与供述前后矛盾的地方，查看急救记录并锁定线索，推断患者应该是在其工作的棉花加工厂受伤。为进一步推进案件破解，调查小组联合公安部门调取了厂内监控，向患者女儿摆明证据、耐心解释沟通，说明欺诈骗保的入刑责任。对方心理防线终于崩溃，表示放弃索赔并取回相关资料。

通过调查小组为期一个月的调查，终于还原了事情真相，患者当天是在棉花厂发生的意外，厂房高处的棉花架子突然倒下，砸到患者导致受伤，棉花厂老板与患者女儿是朋友，想通过医保报销减少一部分损失，伪造事实真相，编造患者是在自家搬运货物时候受的伤。至此，涉及棉花厂老板、会计、同事、家属、亲朋、邻居近十人串供的欺诈骗保案件彻底告破。

05、松滋市参保人员覃某意外伤害骗保案

今年上半年，商保公司向医疗保障部门反映，松滋市参保人员覃某因意外伤害住院后在该公司两次报销医疗费用。经调查核实，覃某第一次出院后，以发票遗失到医院补开住院发票，后两次到商保公司报销医疗费用。覃某还涉及隐瞒第三方责任人事实，享受基本医保待遇的情况。目前该案已移送公安机关后，公安机关于2021年7月13日立案侦查。

06、松滋市参保人员龚某欺诈骗保案

按照举报线索，松滋市参保人员龚某于2021年1月1日至10月19日，在慢性病定点医疗机构松滋市某乡镇卫生院门诊超量购买胰岛素，每月将超量购买的胰岛素到松滋市某药店以低价换成其他药品，累计置换82支胰岛素，涉及金额2122.57元。依据荆州市定点医药机构服务协议，对该案处理结果为：一是责令龚某退回统筹报销医保基金2122.57元；二是对松滋市某药店暂停服务协议1个月，违规行为另案处理。

07、石首长恒医院“有偿推荐”案

据群众举报：某村医通过“有偿推荐”介绍患者叶某到石首长恒医院进行泌尿系统手术。经市医疗保障局调查，该医院通过“有偿推荐”等形式诱导参保人员住院、超物价标准收费、重复收费、虚假结算情况属实。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》及荆州市定点医药机构服务协议，对该案例处理结果为：一是责令医院限期改正违法违规行为；二是暂停该医院医保结算业务；三是对本次稽查认定的违规费33975.11元全额追回，另按违规费用5倍的金额予以处罚；四是将本案作为专项治理典型案例曝光。

08-50、公安县死亡人员享受医保待遇案

公安县查处退休不缴费人员死亡后划拨个人账户及参保人员死亡后家庭成员违规享受医保待遇案例43例，目前涉及的违规资金3080元已全部追回。

51、荆州区参保人员贺某琼冒名住院案

2021年6月，经市区医疗保障部门查实，荆州区参保人员贺某琼于2020年4月至8月冒用贺某洪身份分别在荆州市第一人民医院、荆州市中医医院住院4次、1次，涉及违规资金5.31万元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》及“三假”专项整治工作要求，对该案处理结果为：一是暂停贺某琼、贺某洪医保待遇；二是全额追回违规资金；三是责令荆州市第一人民医院、荆州市中医医院对相关人员进行问责处理；四是在全市范围内通报曝光。

52-55、荆州市中心医院“假病情”案

2021年9月，荆州市医疗保障局交叉组检查发现并查实荆州市中心医院存在虚构病情，虚记“特殊疾病护理”费用4例，涉及违规资金1350元。依据荆州市定点医疗机构服务协议及“三假”专项整治工作要求，对该案处理结果为：一是全额追回统筹支付资金；二是退回患者个人支付费用；三是责令医院对相关人员进行问责处理；四是在全市范围内通报曝光。

56-59、荆州市第一人民医院“假病情”案

2021年9月，荆州市医疗保障局交叉组检查发现并查实荆州市第一人民医院存在虚构病情，虚记“特殊疾病护理”费用4例，涉及违规资金360元。依据荆州市定点医疗机构服务协议及“三假”专项整治工作要求，对该案处理结果为：一是全额追回违规资金；二是责令医院对相关人员进行问责处理；三是在全市范围内通报曝光。

60-64、荆州市中医医院“假病人”案

2021年4月，经荆州市医疗保障局查实荆州市中医医院假病人4例，为死亡人员家属冒用死亡人员身份享受门诊慢性病待遇，涉及违规资金281.18元。目前违规资金已全部追回。

65-67、荆州市第二人民医院“假病人”案

2021年4月，经荆州市医疗保障局查实荆州市第二人民医院假病人3例，为死亡人员家属冒用死亡人员身份享受门诊慢性病待遇，涉及违规资金227.37元。目前违规资金已全部追回。

68-69、荆州市第二人民医院“假病情”案

2021年9月，荆州市医疗保障局交叉组检查发现并查实荆州市第二人民医院存在虚构病情，虚记“特殊疾病护理”费用的情况，涉及违规资金567元。依据荆州市定点医疗机构服务协议及“三假”专项整治工作要求，对该案处理结果为：一是全额追回违规资金；二是责令医院对相关人员进行问责处理；三是在全市范围内通报曝光。

70、潜江市参保人员刘某冒名就医案

潜江市参保人员刘某于2021年10月6日因意外伤害在荆州四机医院住院治疗，冒用肇事方陈某（公安县参保人员）身份办理入院手续， 2021年10月29日，医院发现人证不符，遂上报医疗保障部门。经荆州区医疗保障局调查，刘某冒用他人医保卡就医情况属实。涉及住院医疗总费用19743.68元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，对该案例处理结果为：一是责令刘某改正欺诈骗保行为，本次住院发生的医疗费用19743.68元由其本人全额自付。二是对刘某暂停联网结算资格3个月。

71、江陵县白马寺镇卫生院“假病人”案

2021年11月，江陵县医疗保障局查实江陵县白马寺镇卫生院“假病人”1例，为参保人员死亡后家属冒用死亡人员身份享受门诊统筹待遇。涉及违规资金264元。目前违规资金已全部追回。

72、江陵县沙岗镇卫生院“假病人”案

2021年11月，江陵县医疗保障局查实“假病人”1例，为参保人员死亡后家属冒用死亡人员身份享受门诊统筹待遇。涉及违规资金144元。目前违规资金已全部追回。

73-75、洪湖市燕窝镇中心村卫生室“空刷卡”案

洪湖市医疗保障局在专项治理检查中发现燕窝镇卫生院中心村卫生室存在同一时间段集中刷卡等异常情况，经核查，该村卫生室存在为村民陈某、冯某枝、冯某虹3人空刷卡的情况，涉及违规资金72.6元。依据荆州市定点医疗机构服务协议，对该案例处理结果为：一是责令村医务室限期改正违法违规行为；二是全额追回违规资金。

76、洪湖市螺山镇阳柴湖村卫生室串换药品、“空刷卡”案

洪湖市医疗保障局在专项治理检查中发现并查实螺山镇阳柴湖村卫生室存在同一时间段集中刷卡、串换药品及“空刷卡”等问题。依据荆州市定点医疗机构服务协议，对该案例处理结果为：一是暂停该村卫生室医保门诊统筹刷卡报销业务；二是全额追回违规资金；三是对该村卫生室医务人员罗某做出解聘处理。

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